Vertragsärzte sind dem ständigen Risiko ausgesetzt, dass ihre erbrachten ärztlichen Leistungen und Verordnungen im Rahmen einer Wirtschaftlichkeits- und/oder Plausibilitätsprüfung kontrolliert werden. Im Falle einer Beanstandung drohen Honorarrückforderungen, die nicht selten existenzgefährdend sind. Außerdem besteht die Gefahr der Einleitung von Straf- und Disziplinarverfahren, da ein festgesetzter Regress stets den Vorwurf der Falschabrechnung beinhaltet.
Bevor ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot oder die Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung abschließend festgestellt und sanktioniert wird, erhält der geprüfte Arzt die Gelegenheit, zu den gegen ihn gerichteten Vorwürfen schriftlich Stellung zu nehmen. Werden solche Stellungnahmen verfasst, ohne sich zuvor rechtlich beraten zu lassen, kommt es häufig zu Fehlern, die im Laufe des Verfahrens nicht mehr rückgängig gemacht werden können.
So sind das Berufen auf Unkenntnis, fehlendes Verschulden oder ein Angriff auf die Prüfzeiten des EBM regelmäßig nicht erfolgsversprechend. Das unüberlegte Einräumen des Vorwurfes mit dem Ziel, die Angelegenheit „schnell“ zu Ende zu bringen, ist sehr riskant, da eine einmal abgegebene schriftliche Stellungnahme in der Welt bleibt. Auch das Verstreichenlassen der Stellungnahmefrist ist schädlich, da den Arzt insofern Mitwirkungspflichten treffen. Wird die Mitwirkungspflicht bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung verletzt, indem entlastende Gesichtspunkte z.B. nicht oder nicht vollumfänglich vorgetragen werden, führt dies zu einer Präklusion. Nachträglich vorgebrachte Argumente werden also nicht mehr berücksichtigt, selbst wenn sie in der Sache zutreffend sind. Vor diesem Hintergrund ist eine frühzeitige Inanspruchnahme rechtlicher Beratung wichtig und empfehlenswert.
Um Honorarrückforderung zu vermeiden, müssen Ärzte stets auf die vertragskonforme Erbringung und Abrechnung ihrer Leistungen achten. Regelmäßige Selbstkontrollen, im Sinne einer Überwachung der Zeitprofile und des eigenen Abrechnungsverhaltens, sind sinnvoll. Das Hinterfragen der Praxisabläufe mit dem Ziel der Optimierung sowie die frühzeitige Beantragung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten sind ebenfalls zu empfehlen. Im Übrigen spielt auch im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen die exakte Dokumentation ärztlicher Leistungen eine wesentliche Rolle. Insbesondere zeitintensive Behandlungen sollten penibel dokumentiert werden. Dies ist unerlässlich, weil der Arzt am Ende derjenige ist, der beweisen muss, dass er die Leistung ordnungsgemäß erbracht und abgerechnet hat.
Wurde ein Regress festgesetzt, muss der dies festlegende Bescheid auf formelle und materielle Rechtmäßigkeit überprüft werden. Außerdem ist zwingend Akteneinsicht zu beantragen, da andernfalls eine sinnvolle und erfolgreiche Verteidigung kaum möglich ist. Eine wichtige Rolle kommt insbesondere der Begründung des Bescheides zu, da die Prüfgremien den rechtlichen Anforderungen, die an die Begründungspflicht gestellt werden, oftmals nicht hinreichend gerecht werden. Vor diesem Hintergrund bestehen durchaus Verteidigungsoptionen, sodass ein Vorgehen gegen festgesetzte Regresse nicht von vornherein aussichtslos ist.
